■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제9호서식]
동물 진단용 방사선발생장치	[ ]검사 [ ]정기검사 [ ]재검사	신청서
접수번호	접수일	처리기간
신청인	동물병원의 명칭	전화번호	팩스번호
소재지
개설자 성명	생년월일(남/여)
안전관리 책임자 성명	생년월일(남/여)
*사업자등록번호	*전자세금계산서 E-mail
*세금계산서 담당자성명
검사신청 내용	장치의 명칭	형식 및 모델
최초사용 신고일	최종검사 연월일
제조번호, 제조국 및 제조사	재검사 사유
「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
(재)한국의료기기평가원이사장 귀하
첨부서류	정기검사 및 재검사의 경우 동물 진단용 방사선발생장치의 검사성적서 사본 1부(검사신청일 이전 최근 1회분만 해당하며 재검사의 경우에는 해당 정기검사 시 불합격 내용이 적힌 검사성적서 사본으로 갈음할 수 있습니다)
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	방사선발생장치 검사		‣	결과 통보 (검사성적서 발급)
	신청인			검사기관			검사기관			검사기관
'` * '는 별도로 추가작성한 내용임 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제10호서식]
방사선 방어시설 검사신청서
접수번호	접수일	처리기간
신청인	동물병원의 명칭	전화번호	팩스번호
소재지
개설자 성명	생년월일(남/여)
안전관리 책임자 성명	생년월일(남/여)
방사선 방어시설 내용
「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제7조제1항에 따라 위와 같이 방사선 방어시설의 검사를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
(재)한국의료기기평가원이사장 귀하
첨부서류	1. 방사선 방어시설의 검사성적서 사본 1부(재검사의 경우에는 불합격 검사성적서 사본, 시설ㆍ장치변경 및 사용량 확대 시에는 전 검사성적서 사본. 다만, 최초로 하는 검사의 경우에는 이를 첨부하지 않습니다) 2. 방사선 방어시설에 설치한 장치의 최대 정격관전압, 관전류 및 최장 통전시간과 방사선 방어시설의 차폐벽 두께ㆍ재료명
처리절차
	신청서 작성		‣	접수		‣	방어시설 검사		‣	결과 통보 (검사성적서 발급)
	신청인			검사기관			검사기관				검사기관
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))